ホーム>院長ブログ>2017年3月

2017年3月

リーダーの条件

 3月は忙しくて、ブログを書く時間の確保に苦労しているが、今日は最近、思っていることについて書きたい。リーダーの条件について考えている。

 リーダーに必要な条件とは何だろう。先見の明?勇気をもって決断できること?命令を出せること?人を上手につかえること?高い志?熱意を持っていること?人を育てられること?人情の機微を知ること?公明正大?失敗の原因は我にありとする責任感?不撓不屈のあきらめない精神?

 以上のことはすべて真実だろう。このようなことはすべて指導者の条件を論じた本に書いてある。自分は今、自分なりの「リーダーの条件」とは何かという問いかけの答えを見出したが、それは自分の仕事を通じて得た経験からであり、本からではない。たとえトンチンカンな、的外れの解といわれようとかまわない。自分の実体験からつかみ取った自分なりの解であるので、人からなんといわれようと構わない。自分なりの「リーダーの条件」とは、「組織が必要とする仕事の隅々までを把握する能力」であり、「組織が必要とするすべての仕事を実行できる能力」である。自分ができないことを人に命じることには無理がある。リーダーとは命令を出す人間だが、適切な命令を出すためには、自分が出す命令が相手が実行できる命令か、そうでない命令か判断できないと、そもそも適切な命令をだせない。だから自分が出す命令が妥当であるものか、理不尽なものなのか、判別できなければならないのだ。手本を示してこそ、初めて人は動く。だから、手本を示さなければならない。そのためにはリーダーは人に頼む仕事を自らも卓越して実行出来なければならない。

 たとえば、自分は歯科医院の院長だが、院長は歯科医院の仕事のすべてを把握し、実践する能力を必要とする。歯科医師としての診断や治療計画立案能力、治療技術、経理・財務の把握とマネジメントは無論として、歯科衛生士やデンタルアシスタントの診療補助としての仕事であるところの印象を採ること、石膏を流すこと、TEKを作製すること、消毒滅菌、院内清掃、スケーリング、ルートプレーニング、TBI、PMTC、ホワイトニング、メインテナンス、レセプト業務、広報活動、ホームページコンテンツ作製、など、すべての業務に精通していなければならない。

 リーダーの仕事とは人を動かすことであるが、人はリーダーとの連帯感がなければ、リーダの指示通りには決して動かない。リーダとスタッフとは同じ仕事をする仲間なのだ、という意識をスタッフにもってもらえてこそ初めて人を動かせる。リーダーとは指導だけをする人間ではない。スタッフと共に汗を流して働く人間なのだ。

参考図書:松下幸之助著.指導者の条件.PHP研究所.2006.

 

 

咬合と全身について

 咬み合わせ(咬合:こうごう)が変化すると全身に不調が現れることがある。その不調とは、いわゆる不定愁訴(ふていしゅうそ)と呼ばれるもので、頭痛や頭重感、肩こり、首の凝り、背中の痛み、腰や膝の痛み、足首の痛み、手足のしびれ、心臓の苦痛感、高血圧症、全身のだるさ、集中力の低下など、があげられる。これらの全身症状と咬合との関係は、従来から密接な関係があると歯科医療の現場では考えられてきたが、いまだ完全に科学的に証明されているわけではない。しかし、自分を含めて多くの臨床現場にいる歯科医の臨床実感では、咬み合わせが不調になると全身に不調が現れ、咬み合わせを安定させると全身の状態が良くなる。これはなぜなんだろう?そして、どうやったら、このことを科学的に証明できるのだろう?

 科学的に証明することを困難にしている原因の一つは、咬み合わせを変化させると生じる全身の症状の多くが不定愁訴であり、数値化されたパラメーターでとらえられないことがあるだろう。頭重感や倦怠感は数値化しにくいのだ。この点は、血液学的検査値をパラメーターとして分析できる「歯周病と全身」の分析の方が有利だ。たとえば、歯周病のある糖尿病患者さんに歯周治療を実施するとHbA1C(ヘモグロビンA1C)が低下する、といった具合だ。調査対象が数値化出来るものだと判断しやすい(これ、医療に限りませんね)。 

 であるなら、咬合と全身といった、一見、術者や患者の主観に頼った曖昧な医療現場に数値化できるパラメーターを持ち込む、という戦略が有効だろう。よく咬める状態というのは、最近では検査機器のデジタル化により数値化が可能となってきている。あとは不定愁訴を数値化できるパラメーターがあればよいことになる。この数値化されたパラメーターの精度が正確であることがポイントだ。ペリオと全身との関係の分析は、医科領域で確立された手法が通用する。一方、咬合と全身との関係の分析では、そのパラメーターが医科領域にあまり多く存在しないが、一旦適切なパラメーターが見つかったら、歯科治療の全身に及ぼす効果が科学的に証明できる時代が到来するだろう。

 

覚醒時ブラキシズムとTCH~3~

  さて、覚醒時ブラキシズムであるTCHは治せるのか?また、治せるならどうやって治すのか?という疑問を今日のテーマとしよう。

 答えは「治せる」だ。なぜなら、覚醒している昼間は意志の力で自分の行動を制御できるからだ。人は自分の行いが良くないといったん気づいたら、努力して悪い行いをあらためることは可能なのである。では、どうやって治すのか?その具体的方法とはこうだ。

 第1ステップ:歯を接触することが悪い効果をもたらすことをまず患者に理解してもらう。

 第2ステップ:歯を接触させていることを気づかせる(意識化訓練)。同時に、歯を接触させていない状態を体感してもらう(競合反応訓練)。

 第3ステップ:繰り返しさせる(強化)。

 先ず、歯をたとえ軽くではあっても、接触させることは全然よくないことを理解してもらう。理解してもらえなければ話にならない。絶対にその習慣は治らない。本人が自覚することによってはじめて治せる。治す主体は治療者ではない。本人だ。本人が自分の悪い習慣を治すのだ。ここのところは大切だ。

 次に、本人に歯を接触させている事実を自覚してもらう。歯を接触させていることに気づいたら、その逆のこと、つまり歯を接触させていない状態とはどんな感じなのか、とういう感覚を体感してもらう。この真逆の状況実現を実践することを「競合反応訓練」という。ところで、歯を接触させていない状態を簡単に実感出来る方法として、「舌の吸盤化」訓練がある。これは舌を持ちあげて舌背を口蓋粘膜に触れさせ、吸って陰圧をかけることで舌背が口蓋粘膜に吸い付くようになる訓練だ(2)。これは舌の低位を是正し、口呼吸を鼻呼吸に変化させるのに有効な方法なのだが、この舌背を口蓋に触れさせる訓練は、歯が接触していない状態を体感させる良い訓練でもある。舌を口蓋に触れさせると歯は当たらなくなるのである。

 最後の三番目のステップで、2のステップを繰り返し、脳と体に叩き込む。

上記のごとき方法を行動変容法という。

参考文献:

(1)西山 曉. 覚醒時ブラキシズムとTCH.The Quintessence.Vol.35 No.7. 42-55.2016

(2)宗廣素徳著.舌は下ではなく上に. 文芸社. 東京. 2011.

覚醒時ブラキシズムとTCH~2~

  前日に書いたように、ブラキシズムは顎関節症を含めて顎口腔領域にさまざまな害を及ぼすので、しっかり対応しなければならない問題である。ブラキシズムは非機能的な、つまり無意味な反復される歯の接触であり、強い力で行われれば「食いしばり」、弱い力で行われれば「TCH」と呼ばれるということだ。だから「食いしばり」も「TCH」も、両方ともブラキシズムだ。そして、「食いしばり」などの強い力での咬みしめは短時間しか出来ないのに対して、弱い力の「TCH」は長時間持続可能だ。あるデータでは、最大咬合力の40%の力で咬み続けられる時間はわずか1.5分程度であるのに対して、7.5%の力で咬み続けられる時間は、その100倍の約2.5時間であるといわれている。

 ところで、TCHはなぜ起こるのだろう?

 一つの原因は、「緊張性歯根膜咬筋反射」だ。これは、上顎前歯部を舌側から唇側に向かって弱い力を加えると、咬筋の持続性筋活動が誘発される現象をいう。この、上顎前歯部を舌側から唇側に向かって弱い力を加える状態は、頭部を前傾させてややうつむくような姿勢をとる場合に生じやすいと思われ、デスクワークや携帯端末操作などが該当する。つまり、このような前傾姿勢が「緊張性歯根膜咬筋反射」を起こしTCHが起こるわけだ。

 二つ目の原因は、ストレスや過度の緊張と集中だ。集中作業を行うと咬筋の筋活動がレベルが増加するという報告がある。

 三つ目の原因は、心理社会的要因だ。具体的には、職場の対人関係、仕事のコントロールの度合い、働きがい、疲労感、不安感、抑うつ感、上司や同僚のサポートの有無、などがあげられる。こういった心理的、社会的的要因があると歯を接触させる行動を起こし易いと考えられている。

 四つ目の原因は、これは最近いわれてきていることなのだが、すれ違い咬合や咬合支持の喪失(難しい表現だが、上下の奥歯がきちんと対向しないため、咬んだ時に下顎位が上顎に近づきすぎる状態のこと)や不安定な義歯もTCHを引き起こしやすいことが報告されている。

参考文献:(1)西山 曉. 覚醒時ブラキシズムとTCH.The Quintessence.Vol.35 No.7. 42-55.2016

覚醒時ブラキシズムとTCH~1~

 歯科臨床においてブラキシズムは厄介な問題なので、今日のテーマはブラキシズムだ。

 どういうふうに厄介かというと、ブラキシズムは補綴物の破折や脱落、歯冠破折や楔状欠損(WSD)、知覚過敏、歯周病の悪化、顎関節症、非感染性の歯痛、舌痛など、顎口腔系にさまざまな害をもたらすのだ。

 「ブラキシズム」は、「反復性に上下の歯を当てておこなう歯ぎしりやくいしばりといった咀嚼筋活動を主体とした非機能的運動の総称」と定義され、睡眠中に行われる睡眠時ブラキシズムと昼間の起きている間に行われる覚醒時ブラキシズムに区別される」と定義される(1)。とまあ、難しそうないいまわしだが、ひらたくいえばブラキシズムとは歯ぎしりや食いしばりのことだ。歯ぎしりや食いしばりは夜中に行われると思われがちだが、昼間にも行われる。それが覚醒時ブラキシズムだ。

 ところで、「食いしばり」という行為は相当強い力で行われるイメージがあるが、患者の意識調査では、患者が「くいしばり」という言葉からイメージする力は最大咬合力の70~80%であることがわかっている。けっこう強い力で歯をあてるイメージだ。しかし、実際にはこれよりもはるかに弱い力であっても長時間歯を接触させると顎口腔領域に悪い影響が出ることがわかっている。この弱い力で歯を接触させる行為が「TCH:Tooth Contacting Habit」だ(2)。

 実は、機能的な歯の接触(咀嚼や発音)の一日の総時間は平均17.5分といわれている。けっこう短時間だ。食いしばりなどの非機能的な歯の接触もこれと同様に強い力で当て続けることは難しいと考えられるが、弱い力でならそれが可能だ。それがTCHなのだ。だからTCHとは、「歯の接触の持続を繰り返す習慣的行為」のことだ。このTCHは、顎口腔領域に害をもたらす原因として、最近、注目されてきている。

 

参考文献

(1)Lobbezoo F, Ahlberg J, Glaros AG, Kato T, Koyano K, Lavigne GJ, de Leeuw R, Manfredini D, Svensson P, Winocur E. Bruxism defined and graded: an international consensus.J Oral Rehabil. 2013 Jan;40(1):2-4. 

(2)西山 曉. 覚醒時ブラキシズムとTCH.The Quintessence.Vol.35 No.7. 42-55.2016

 

閉塞性睡眠時無呼吸症候群OSAS~2~

  OSASの治療は、根本治療と対症療法に分けられる。根本療法とは、肥満が原因なら体重減少、鼻腔が狭い・扁桃が大きい・軟口蓋が長いなどが原因の場合は耳鼻咽喉科的手術、下顎が小さい・舌が大きいなどは口腔外科的手術が適応される。

 一方、対症療法には、医科で行う経鼻的持続陽圧呼吸療法(Continuous Positive Airway Pressure:CPAP),歯科で行う口腔内装置(Oral Appliance:OA)治療、側臥位での睡眠体位を指導する睡眠体位の指導などがある。

 CPAPは医科でのOSAS治療の第一選択である。これは、睡眠時にマスクをかぶり、CPAP装置と呼ばれる陽圧で送気する機械をマスクにつなげて、気道に陽圧の空気を送り込む治療法である。非常に効果が高いが、装着の違和感、鼻腔の乾燥、持ち運びの不便、空気が漏れる、など必ずしも使い勝手が良いわけではないようだ。

 一方、OAは口腔内に装着する装置によって気道を拡大するものである。保険で製作される一般的なものは上下のマウスピースが一体となっている下顎前方移動型である。これは上下の歯列にマウスピースを乗せ、下顎を前進させた状態で上下の装置をレジンで固定してしまうものである。そして、この装置を上下の歯列に適合するように装着することで下顎が前方に挙上されるわけだ(図参照)。OAの効果はCPAPのそれよりは弱いといわれ、軽度から中等度のOSASが適応と考えられる。

201731118333.jpg

a   下顎前方移動型OA     b  舌や軟口蓋が重力で落ち込み気道が閉塞した状態  c 下顎を前方移動することにより舌

軟口蓋が前方に移動し、気道が確保される (文献1より引用)

参考文献:  (1)坂井丘芳監修, 奥野健太郎 編, 睡眠時無呼吸症候群の口腔内装置治療. 医歯薬出版. 2014 

閉塞性睡眠時無呼吸症候群OSAS~1~

 閉塞性睡眠時無呼吸症候群OSAS(Obstructive Sleeo Apnea Syndrome)は、睡眠中の咽頭閉塞により呼吸と睡眠が障害されることから様々な症状を呈する全身疾患である。具体的には、いびき、昼間の眠気、睡眠中の無呼吸、睡眠中の息ぐるしさ、夜間の覚醒、頻繁な寝返り、起床時の頭痛、熟睡感の欠如、集中力の低下、倦怠感、起床時の口渇といった症状を呈する(1)。また、OSASは高血圧症、糖尿病、脂質異常症、動脈硬化、虚血性心疾患、不整脈、脳血管障害など、さまざまな合併症を引き起こす。重症のOSASではこれらの合併症により、死に至ることもある。

 合併症は低換気、すなわち酸素不足に起因するもので、酸素不足が睡眠時に繰り返し起こると交感神経が亢進し、血圧が不安定となり糖尿病の危険性や動脈硬化が促進し、不整脈や脳卒中も起こる。

 原因は太りすぎであることが多いが、やせていても下顎が小さいと起こる。これは、咽頭気道周囲の軟組織量と上顎・下顎・頸椎などの骨構造物の容量のバランスで決まる(2)。要は気道を構成する構造物を単純化すると硬組織(上顎骨・下顎骨と頸椎)はハコ、軟組織はニクとすると、ハコの内面にニクが張り付いているのだが、ハコが正常でもニクが多ければ気道は狭まり、ニクが正常でもハコが小さければやはり気道は狭まるというわけだ。

201731021317.jpg

               文献1より引用

参考文献:

  (1)坂井丘芳監修, 奥野健太郎 編, 睡眠時無呼吸症候群の口腔内装置治療. 医歯薬出版. 2014 

  (2)磯野 史郎. 閉塞性睡眠時無呼吸症:歯科医師の役割.  Dental Medicine Research 34(1): 2-5. 2014

 

 

臼歯の喪失は口呼吸を招くか?

  先日、口呼吸になる生活習慣を書いたが、今日は歯科的な原因で口呼吸を招く可能性があることに言及しよう。それは義歯だ。

 全部床義歯装着患者が夜間義歯を外すことにより開口状態になり、これが原因でドライマウスとなることがある(1)。また、部分床義歯でも同様で、臼歯部が欠損し咬合支持の喪失を伴う状況にある部分床義歯装着患者が夜間義歯を外した場合、睡眠時の強いかみ締めにより下顎頭の変位が起こり(2)、下顎が回転しながら気道方向に沈下した場合に開口状態となり、口呼吸に起因するドライマウスになる。

 

参考文献:

(1)北川 登. ドライマウスの原因と検査法. Dental Medicine Research 29(1):57-61,2009

(2)山下秀一郎、他. 臼歯部咬合支持の喪失に伴う咬みしめ時の下顎頭変位. 補綴誌. 51巻4号. 699-709. 2007

舌筋を鍛える「あいうべ体操」

 舌筋を鍛えるよい方法がある。未来クリニック 内科医 今井一彰先生考案の「あいうべ体操」だ。

 この方法は、1 「あー」と、口を大きく開く 2「イー」、と口を大きく横に広げる 3「ウー」と、口を前に突き出す。4「ベー」と、舌をつきだして下に伸ばす。1~4を一セットとし、一日30セット行う。ポイントは、大げさなくらい口を大きく動かすこと、一セットを4秒前後かけてゆっくり行うことだ。詳しくは、今井一彰先生の下記の書籍またはみらいクリニックHPを参照してほしい(1、2)。 

参考文献:

1 今井一彰著. 自律神経を整えて病気を治す口の体操「あいうべ」.マキノ出版. 東京. 2015.

2 みらいクリニックHP http://mirai-iryou.com/mc_aiube.html

口呼吸と鼻呼吸における舌位置の違いについて

 口呼吸は健康障害を招くので、鼻呼吸に変えることが望ましい。さて、ここで口呼吸と鼻呼吸の決定的な違いを確認しておこう。実は、口呼吸と鼻呼吸とでは舌の位置が決定的に違う。下図に示すように、鼻呼吸では舌が口蓋粘膜にぴったりと接触しているのに対して、口呼吸では舌は口蓋粘膜と接触していない。舌が口蓋と接触していないから気道に空気を送るために、鼻からでなく口を通過させてしまう。舌が口蓋に接触していれば、口からのルートは閉ざされ鼻から送り込むしかないので必ず鼻呼吸になる。結局、鼻呼吸になったり、口呼吸になったりするのは舌の位置がどちらの呼吸様式になるかを決定していたのだ。

 それでは、何が舌の位置を決めているのだろう?それは舌の筋肉(舌筋と舌骨筋群)の発達の度合いだ。舌の筋肉が発達していると、舌の形が充実し、ボリュームが豊かになるので舌を安静にした状態で舌背が口蓋に接触するようになる。舌の筋肉が未発達であったり、衰えたりすると、舌は下方に位置するようになり、舌背と口蓋の間にスキ間が出来るので口呼吸になるわけだ。

201734192425.jpg

     A:口呼吸   B:鼻呼吸

参考文献:(1)今井一彰. 自律神経を整えて病気を治す 口の体操あいうべ. マキノ出版. 東京. 2015.

ページ上部へ