院長ブログ

　再びテーマはBotoxだ。Botoxは筋の過剰緊張を抑制することがわかっている。その作用原理は神経終末と筋肉との接合部において神経終末から分泌されるアセチルコリンの放出の抑制だ。1970年代後半から顔面のしわとり（筋肉の過剰運動がシワの原因の場合）に応用されて以来、主に医科において頭頸部に限らず全身の筋肉の過剰緊張の抑制に応用されてきた。しかし、ブラキシズムにおける咬筋や側頭筋といった咀嚼筋群の過剰緊張に対するBotoxの効果に関する歯科領域からの報告は意外に少なかったのだが、最近、2つの論文でその報告がなされている（１、２）。

　いずれの報告においても、咬筋内へのボツリヌス毒素の注入は、咬筋の過剰緊張に伴う筋膜痛の軽減と咬筋の収縮力の軽減を明らかに認めたとしている。

　最後に、ブラキシズムを伴う顎関節症に対するBotoxの効果に関する中山の意見を述べておこう。論文で見る限り、たしかに、Botoxは咬筋や側頭筋の過剰緊張に有効のようだ。ブラキシズムは無意識にこれらの筋肉の過剰緊張を引き起こす現象だから、ブラキシズムを伴う顎関節症にはある程度有効かもしれない。ただ、顎関節症の真の原因が不明である現在、Botoxはスプリント療法や社会心理療法、薬物療法などの伝統的な治療法にとって代わる第一選択にはなり得ないだろう。

　というのはブラキシズムの原因はいまだに明らかになっておらず、顎関節症の原因の相当の部分にブラキシズムが関与しているらしいことが推察されている現在、顎関節症の真の治療はブラキシズムの制御になるはずで、この点で、Botoxは一時的に筋緊張を軽減する対症療法にとどまる。また、Botoxの顎関節症に対する効果発現に2～３カ月必要である事実は、筋の緊張を取り除くだけで顎関節症が一気に治癒するものでないことを示唆している。一般に、Botoxをしわ取りなどに用いた場合、その効果発現は２～３日から1週間程度で現れるとされているのに対し、顎関節症の場合には2～3か月必要である事実は何を物語るのだろう。もしかすると、顎関節症におけるBotoxの効果は、美容外科におけるシワ取りのように単純に筋肉の弛緩だけによるものでない可能性があるかもしれない。というのは、他の多くの慢性疼痛を伴う疾患（腰痛などはその典型）と同様、顎関節症の痛みは「痛みの中枢化centralization」が関与していることがわかってきているからだ。痛みの中枢化とは簡単に言えば、”局所から痛みの原因が消えているのに、中枢神経に痛みの記憶が残っていて頑固に痛みを感じ続ける状態”のことで、顎関節症のあるタイプのものはこういったメカニズムが関与していると考えられている。ブラキシズムは心理的ストレスと密接に関連していることが明らかである現在、ほとんどの顎関節症に心理的ストレスが関与していることは想像に難くない。したがって、Botoxの適応は、現在の顎関節症の病態に患者の心理状態がどの程度関与しているか判断したうえでの慎重な適応が必要だろう。

参考文献

１）Zhang LD, Liu Q, Zou DR, Yu LF.　Occlusal force characteristics of masseteric muscles after intramuscular injection of botulinum toxin A(BTX - A)for treatment of temporomandibular disorder.　Br J Oral Maxillofac Surg. 2016 Sep;54(7):736-40. doi: 10.1016/j.bjoms.2016.04.008. Epub 2016 Apr 29.

２）Jadhao VA, Lokhande N, Habbu SG, Sewane S, Dongare S, Goyal N.Efficacy of botulinum toxin in treating myofascial pain and occlusal force characteristics of masticatory muscles in bruxism. Indian J Dent Res. 2017 Sep-Oct;28(5):493-497. doi: 10.4103/ijdr.IJDR_125_17.

　あるきっかけで、咬筋や側頭筋へのボトックス(Botox)注射がブラキシズム(Bruxism)を伴う顎関節症（TMD）に有効かどうかを調べてみた。

　これまで自分の中で、ボトックスは美容外科で用いられるという先入観があったのだが、調べてみると1990年代後半からTMDの治療に使われていたらしい。とはいえ、この治療法は現在でもTMDの一連の正統な治療法とはみなされておらず、従来的治療法が無効なケースに適応を試みるべき新しい治療法として位置づけられている。その有効性については肯定的なものと否定的なものに議論が分かれており、現在も検証段階にあるといえる。

　ところで、最近になって、ボトックスの顎関節症に対する有効性は、一概に「顎関節症」という疾患名でひとくくりにするべきでなく、顎関節症といっても色々なサブタイプがあるので、それぞれのサブタイプ毎に有効性を論じるべきだという意見が出て来ている。今回はそういったひとつの論文を紹介する。

　以下はその概要。

・今回、TMDの診断基準を満たす71人のアメリカ合衆国退役軍人を調査対象とした。

・彼らに対して1回のみ咬筋および側頭筋内にBotox注射を行った。そして、その後、5週間目と10週間目に経過観察した。その有効性の評価方法は自己申告に基づく「有効」/「無効」のアンケート調査であり、71人中55人が「有効」（77％）と回答した。

・Botox注射実施後5週間では効果は明確ではなかったが、実施後10週間でその有効性が確認された。

・TMDをサブタイプに分類した。すなわち、ストレスが関連する何らかの精神障害を伴う／伴わない、また咬筋および側頭筋などの咀嚼筋障害を起こしている／いない、さらにburuxismを伴う／伴わない、といった観点からいくつかのサブタイプに分類し、それぞれのサブタイプ別にBotoxの効果を判定した。

・結論として、Botoxは、Bruxism、咀嚼筋障害、およびストレスが関連する何らかの精神障害を伴うタイプのTMDに対して有効だった。

参考文献 1：

Int J Oral Maxillofac Surg. 2017 Mar;46(3):322-327. doi: 10.1016/j.ijom.2016.11.004. Epub 2016 Nov 28.

Clinical outcomes of Botox injections for chronic temporomandibular disorders: do we understand how Botox works on muscle, pain, and the brain?

Connelly ST, Myung J, Gupta R, Tartaglia GM, Gizdulich A, Yang J, Silva R.

　もう数時間で今年も終わりだ。実に忙しい年だった。多くの複合的事情により、スタッフ全員がほぼ同時期に退職したため、4月から花ノ宮の診療所を休診にした。そして、活動拠点を香西の浮田歯科医院に移し、あたらしいスタッフを集め、半年間で彼らを教育し、10月から新体制で歯科医院を再スタートさせたわけだから忙しくて当然なのだ。忙しいだけでなく、生涯忘れることのない有意義な一年でもあった。実に多くの収穫があったといえる。

　一年の締めくくりとして、何を教訓として得たのかを以下にまとめてみたい。

　まず一番目に、良い組織とは何なのかというテーマについて自分なりに答えを見つけた。何のために組織が必要かというと、それは組織の運営者である自分が実行したいことを実現させるためだ。目標達成は一人では実現できないから組織が要る。だから、よい組織とは、その構成員が組織が存在する目的をよく理解し、運営者に共感し、良いパフォーマンスを出せるために切磋琢磨の努力を惜しまないような組織、そして運営者は従業員が良い環境で働けるように最大限の支援を惜しまないような組織、それが良い組織だと思う。したがって、良い組織づくりの基本は、何のためにその組織を作ったかという理念がやはり大切だ。当院の理念は「口腔の健康から全身の健康に貢献する」ことだが、きれいごとぬきで、自分の本当にやりたいことは、「人が元気になるお手伝いをすること」、「人を雇用し生活を保障すること」、「税金を納めて社会貢献すること」だ。だから、最も組織作りで重要なポイントを身をもって学んだ。それは自分がやりたいことを説き、それに共感を持ってくれる人を採用することだ。要は採用時にしっかり面接し、運営者にとって良い人財を採用すること、それが最もよい組織作りに重要であることを学んだ。何のために人を必要とするのか、どのような人が必要なのかをしっかりと説明し、協力してもらえそうな人を採ることだ。逆に言えば、やりたいことが不明で、何のために組織を作ろうとしているのか不明な起業者に良い人材は集まらないということだ。昔観た古い外国映画で「荒野の七人」というのがあったが、ユル‣ブリンナー扮するリーダーが貧しい村の民を盗賊から守るために見どころのある人材を一人づつスカウトし、見事に良い職人集団を構成して村を盗賊から守ることに成功するというストーリーだった（これ黒澤明監督の「七人の侍」のリメイクです）。組織のリーダーの仕事の一つはユル・ブリンナーのように見どころのある人材をスカウトすることだ。

　二番目は、自分を支えてくれる従業員への感謝の気持ちを持つこと。そして感謝の気持ちは表現しなければ伝わらない。それは、耳にここちよい「ありがとうね」などという言葉だけではない。相手に関心を持ち、常に気遣うことだ。あるいは時に厳しく指導し、人として、職業人として成長させてあげることだ。つまり教師のような愛情をもって従業員と関わること、それが組織の運営者にとって必要なことを学んだ。経営者ではなく、教育者としてだ。先ず相手を理解しようとすること、そして相手の成長を支えてあげること。そうしなければ院長の本当のハートの部分は理解してもらえない。

　三番目はリーダーの資質について考えられた。良いリーダーはスーパーマンである必要はないが、よい人格を持っている必要がある。良い組織では、なぜ多くの従業員が会社が窮地に陥っても社長を支え続けるのか？最近のTBS　SPドラマ「リーダーズ」のアイチ自動車創業者　愛知佐一郎や、本年10月～12月まで放映された「陸王」の宮沢社長は共に仕事にかける熱い情熱と社員を守る強い責任感を併せ持つという高い人格を持っている。高い人格といっても聖人のような特別な人ではなく、普通の人でよいのだが、人として立派な面を持っていることが大切だ。

　四番目は、これはあたりまえのことだが、一人のパフォーマーとしてその夢を実現できるだけの力量を持っていること。いくら人柄が良くても能力が伴わなければ尊敬されない。一人のパフォーマーとしての能力を高める努力を惜しまないこと。

　以上のことをこの一年で学んだ。まとめると、事業で成功するためには、良い人財を集めること、専門領域のエキスパートであること、同時に教育者であること、そして人として立派であること。これらが大切だ。これらが備われば事業者として成功する。来年はよい年になりそうな気がする。

　10月5日の自院での診療再開に向けて準備の日々を過ごしている。ユニットの作動試験を手始めに、必要な物品と不必要な物品の分別、そして必要な物品の新しい配置場所の決定、不足している物品の発注などはベーシックな準備活動だが、そのあたりからやり始めた。

　ところで、リニューアルで何が変わるのかというと、CTやマイクロスコープ、セレックなどの高額医療機器の導入などのハードではない。ソフトだ。先ず人員の刷新。スタッフは全員25歳以下で自分以外は超若い。みんな経験はないが、よい素質を持っているので、育てる楽しみが満ち溢れている。良いチームを作りたい。次に、診療の内容。つまりシステムだ。これまで以上にカウンセリング重視の方針でいく。全初診患者に必要な口腔内診査後、カウンセリングを行っていく。これまで以上に、齲蝕と歯周病の予防をベースとした診療スタイルを前面に打ち出していきたい。自分自身もDHといっしょにスケーリングやSRPを行う予定だ。インプラント・ペリオ重視の治療から、インプラントは当然今後もやっていくが、予防重視の下でペリオも、エンドも、義歯も、ブリッジも、セラミッククラウンも、コンポジットレジン充填も、みな均等に、総合的に治療していきたい。また、カルテコンなどはこれまで机上において椅子に座ってのんびり入力していたが、今回からは立って入力するようなレイアウトにした。機動的に動き回るためだ。新規導入した機器はあまりないが、しいていえば位相差顕微鏡。齲蝕や歯周病は細菌の感染症であることは常識ではあっても、細菌の脅威を実感している患者さんは多くない。だからビジュアルに訴えることにした。

　というわけで、毎日、新しいスタッフと一緒に、ワクワクしながら新しい日々を迎える準備をしている。

　写真は、一人で撮影する口腔内写真を相互に練習しているところ。

　今日で妻の浮田歯科での研修が終わった。4月以来、新しいスタッフと研修を続けてきたわけだが、成果は大いに上がった。まず、中山歯科クリニックの院長である自分にとっては、自分のやり方ではない方法で良い結果を出せることが目の当たりにみれたことがよかった。懇切丁寧だけでなく、そこに患者に対する愛情とスピードが加わった診療を体感することが出来たのは幸いだ。想像だが、「高速診療」で有名な熊本の東先生の診療スタイルに似ているのだろうと勝手に思っている。今後、自分の診療は、よく考え、丁寧に、そして速くやる診療にシフトしていくだろう。

　また、スタッフにとっても大いに有意義な研修であったと思う。半年間ではあったが、未経験者がここまで出来るようになったかと驚くレベルに達している。みんなよく頑張った。最後の終礼の後、浮田のスタッフも中山のスタッフも、涙を浮かべていたのは印象的だ。中山歯科クリニックの院長である自分にとっても、我がスタッフにとっても、とても素晴らしい、貴重な経験が出来たこと、本当に感謝している。

　さあ、来月からは自院に帰って大いに頑張ろう！

　歯科診療にスピードが必要な理由について、北九州市の著名な臨床歯科医である下川公一先生が、自著「歯科医院の発展とその心技体ー失敗と成功の我が経験則ー」のなかでいみじくも語っておられる。以下引用。

　『歯科治療は、とても深淵であり、いくら追求しても奥深いものだ。

　根管充填ひとつとっても、「ここまでやれば根尖病変が出来ない」という保証はどこにもなく、「もっときれいに充填しよう」などとこだわり続けていたら、いつまでたっても終わらなくなってしまう。

　クラウンのマージンも同様で、適合精度を際限なく追い求めていったら、1本の歯で1～2時間かかっても不思議はないだろう。研磨も然りである。

　そもそも、じっくりと時間をかけて最高の治療が出来るというのは当たり前の話であって、決して自慢にはならない。それでも採算がとれているという人がいたら、果たしてそこにどれだけの時間を費やしたのか聞いてみたい。

　一人の患者さんに時間をかけて丁寧な治療を施し、1日に数名を診たとする。しかし、それでは、いくら本人が細々と暮らすほどの収入があったとしても、採算が取れているとは言い難い。

　歯科医療の専門職である以上、最高の治療を提供する努力は必要だ。しかし、歯科医師の本当の腕の見せ所は、「治療をほどほどのところで切り上げながらも一定レベル以上の治療ができる」ということなのである。------------

　-------- 同じ治療内容で比較してみよう。10分で治療を終える人と30分かかる人では、患者さんは速やかに終わる歯科医師を選択することは確実だ。また、経営視点でも速やかに終える方が効率的である。支台歯形成を例に考えても、最終的な形成のイメージが頭にあればそれに近い状態まで大きなバーで一気に削ればよく、そこまで時間をかける必要はない訳である。

　そのことが理解できる人と理解できない人では、相当な時間の差が生じている。しかも、この傾向が日常のあらゆる点において表れると、技術や治療結果が同様であっても、年間に換算した場合には1か月程の差は簡単に生じてくるのである。』引用ここまで。

　どちらかというと、自分もこだわるタイプなので、この意見には大いに耳を傾ける必要がある。提供するものが同じ結果なら、仕事は早い方が良い。

　浮田歯科における研修テーマのひとつはスピードだ。院長は診療が早いだけではない。日常のすべてが効率的なのだ。そして、彼女の診療室には、下記の文言が記された「羅漢さん心の日めぐり」（京都大原三千院で一緒に購入した）からの１ページが額縁に入れて大事に飾られている。

「仕事はやればいいというものではない。ていねいに、きれいに、そして速くやれ」

　参考文献：下川公一, 歯科医院の発展とその心技体ー失敗と成功の我が経験則ー,グレードル株式会社,東京, 2016. 

　4月に入ってから、パートナーの運営する浮田歯科医院で新人と共に研修を開始したので、ますます多忙となった。そのため、ブログをアップできなくなったが、今日は大阪の研修の帰りの車中でこれを書いている。

   まず、3月末で花ノ宮町の中山歯科クリニックの診療を休止した理由は、長年勤務してもらったベテラン歯科衛生士の退職により人手不足が発生したことが直接の原因だ。後任の歯科衛生士を募集する猶予が必要なわけで、この機会を利用して、新たな人材募集と、かねてからやりたかった中山歯科クリニックと浮田歯科クリニックの診療システムを統合するため、さらに4月から採用した新卒の歯科衛生士の新人研修の目的で、自分と新スタッフは浮田歯科で研修を開始したというわけだ。もちろん、スタッフ教育が終了したら、花ノ宮町で自分のクリニックを再開するので、患者さんには安心して待っていて欲しい。

　というわけで、中山歯科クリニックに新しい診療システムを導入しようと考えている。具体的には、インプラントや補綴治療、歯周治療などの治療主体から、予防を重視した包括的歯科診療にシフトさせたいと考えている。さらには医科とリンクした全身健康に貢献できるクリニックに成長させたい。また、別の観点からは、与えられた一定の就労時間内での活動量を増加させたいと思っている。

　自分はいろいろなことをやりたい方だが、これまで効率が悪くて一日の生産的活動量は決して高くなかった。浮田歯科で研修して気づいたことは、院長の活動量が圧倒的に多いのだ。たとえば、一日の診療患者数が自分のクリニックよりはるかに多い。それだけではなく、いろいろのことを同時にこなしている。たとえば、業者さんとの打ち合わせ、カウンセリングを昼休みにおこない、器材の購入も自分で電話注文している。さらに研修のスケジュールを立てたり、スタッフと個別面談をしたり、休む暇がない。このパートナーの圧倒的活動量は参考になる。

　そのポイントは「スピード」だ。何事も正確に、そして早くやることの大切さを浮田歯科では学ぶことができる。

　3月は忙しくて、ブログを書く時間の確保に苦労しているが、今日は最近、思っていることについて書きたい。リーダーの条件について考えている。

　リーダーに必要な条件とは何だろう。先見の明？勇気をもって決断できること？命令を出せること？人を上手につかえること？高い志？熱意を持っていること？人を育てられること？人情の機微を知ること？公明正大？失敗の原因は我にありとする責任感？不撓不屈のあきらめない精神？

　以上のことはすべて真実だろう。このようなことはすべて指導者の条件を論じた本に書いてある。自分は今、自分なりの「リーダーの条件」とは何かという問いかけの答えを見出したが、それは自分の仕事を通じて得た経験からであり、本からではない。たとえトンチンカンな、的外れの解といわれようとかまわない。自分の実体験からつかみ取った自分なりの解であるので、人からなんといわれようと構わない。自分なりの「リーダーの条件」とは、「組織が必要とする仕事の隅々までを把握する能力」であり、「組織が必要とするすべての仕事を実行できる能力」である。自分ができないことを人に命じることには無理がある。リーダーとは命令を出す人間だが、適切な命令を出すためには、自分が出す命令が相手が実行できる命令か、そうでない命令か判断できないと、そもそも適切な命令をだせない。だから自分が出す命令が妥当であるものか、理不尽なものなのか、判別できなければならないのだ。手本を示してこそ、初めて人は動く。だから、手本を示さなければならない。そのためにはリーダーは人に頼む仕事を自らも卓越して実行出来なければならない。

　たとえば、自分は歯科医院の院長だが、院長は歯科医院の仕事のすべてを把握し、実践する能力を必要とする。歯科医師としての診断や治療計画立案能力、治療技術、経理・財務の把握とマネジメントは無論として、歯科衛生士やデンタルアシスタントの診療補助としての仕事であるところの印象を採ること、石膏を流すこと、TEKを作製すること、消毒滅菌、院内清掃、スケーリング、ルートプレーニング、TBI、PMTC、ホワイトニング、メインテナンス、レセプト業務、広報活動、ホームページコンテンツ作製、など、すべての業務に精通していなければならない。

　リーダーの仕事とは人を動かすことであるが、人はリーダーとの連帯感がなければ、リーダの指示通りには決して動かない。リーダとスタッフとは同じ仕事をする仲間なのだ、という意識をスタッフにもってもらえてこそ初めて人を動かせる。リーダーとは指導だけをする人間ではない。スタッフと共に汗を流して働く人間なのだ。

参考図書：松下幸之助著.指導者の条件.PHP研究所.2006．

　咬み合わせ（咬合：こうごう）が変化すると全身に不調が現れることがある。その不調とは、いわゆる不定愁訴（ふていしゅうそ）と呼ばれるもので、頭痛や頭重感、肩こり、首の凝り、背中の痛み、腰や膝の痛み、足首の痛み、手足のしびれ、心臓の苦痛感、高血圧症、全身のだるさ、集中力の低下など、があげられる。これらの全身症状と咬合との関係は、従来から密接な関係があると歯科医療の現場では考えられてきたが、いまだ完全に科学的に証明されているわけではない。しかし、自分を含めて多くの臨床現場にいる歯科医の臨床実感では、咬み合わせが不調になると全身に不調が現れ、咬み合わせを安定させると全身の状態が良くなる。これはなぜなんだろう？そして、どうやったら、このことを科学的に証明できるのだろう？

　科学的に証明することを困難にしている原因の一つは、咬み合わせを変化させると生じる全身の症状の多くが不定愁訴であり、数値化されたパラメーターでとらえられないことがあるだろう。頭重感や倦怠感は数値化しにくいのだ。この点は、血液学的検査値をパラメーターとして分析できる「歯周病と全身」の分析の方が有利だ。たとえば、歯周病のある糖尿病患者さんに歯周治療を実施するとHbA1C（ヘモグロビンA1C）が低下する、といった具合だ。調査対象が数値化出来るものだと判断しやすい（これ、医療に限りませんね）。　

　であるなら、咬合と全身といった、一見、術者や患者の主観に頼った曖昧な医療現場に数値化できるパラメーターを持ち込む、という戦略が有効だろう。よく咬める状態というのは、最近では検査機器のデジタル化により数値化が可能となってきている。あとは不定愁訴を数値化できるパラメーターがあればよいことになる。この数値化されたパラメーターの精度が正確であることがポイントだ。ペリオと全身との関係の分析は、医科領域で確立された手法が通用する。一方、咬合と全身との関係の分析では、そのパラメーターが医科領域にあまり多く存在しないが、一旦適切なパラメーターが見つかったら、歯科治療の全身に及ぼす効果が科学的に証明できる時代が到来するだろう。